Rozmowa z dr. n. med. Wojciechem Jurczakiem z Oddziału Klinicznego Hematologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie

Co roku odnotowuje się w Polsce kilka tysięcy przypadków zachorowań na chłoniaki. Chorują osoby w różnym wieku, a ryzyko zachorowania na chłoniaki nieziarnicze według danych epidemiologicznych Krajowego Rejestru Nowotworów wzrasta wraz z wiekiem i dotyczy najczęściej osób po 55. roku życia.
 

–  Panie Doktorze, czy chłoniaki są nowotworami, które można szybko zdiagnozować? Jaka  diagnostyka jest obecnie wykorzystywana w ich rozpoznawaniu?

Chłoniaki to cała grupa chorób o bardzo różnorodnym przebiegu. Znaczna część z nich przebiega z powiększeniem się węzłów chłonnych, choć często  –  przynajmniej na początku –  mogą być to węzły chłonne śródpiersia lub w przestrzeni zaotrzewnowej, wtedy przebieg choroby może być skąpoobjawowy, a rozpoznanie opóźnione. W innych podtypach pierwotnie zajęty jest szpik kostny, a komórki chłoniakowe można stwierdzić w badaniu krwi obwodowej. Zdarza się, że pierwotnie naciekane są narządy pozalimfatyczne, zaś pierwszym objawem choroby jest ich dysfunkcja.

Podstawową metodą diagnostyczną jest przesłanie materiału do badania histopatologicznego, do hematopatologa. To niekwestionowana elita polskiej patologii, bardzo doświadczeni lekarze posiadający dostęp do wszystkich różnorodnych metod diagnostycznych, m.in. wykorzystujących barwienia immunohistochemiczne, metody cystometrii przepływowej,  cytogenetyki, czy biologii molekularnej.

Poza samym postawieniem rozpoznania niezbędne jest określenie stadium zaawansowania i innych czynników ryzyka. Bardzo pomocna w tej kwestii staje się coraz powszechniejsza dostępność tomografii pozytronowej (PET-CT), która pozwala nie tylko na dokładne określenie stadium zaawansowania klinicznego, ale również na wczesną ocenę odpowiedzi na leczenie, co jest jednym z najważniejszych czynników rokowniczych.

–  Jaką rolę we wczesnym wykrywaniu tych nowotworów układu chłonnego mogą odegrać lekarze rodzinni, do których w pierwszej kolejności zgłaszają się pacjenci z niepokojącymi objawami?

Lekarze rodzinni są fundamentem, bez którego nie można wyobrazić sobie sprawnego funkcjonowania całego systemu opieki zdrowotnej. Początkowo przebieg chorób układu chłonnego jest w wielu przypadkach skąpoobjawowy, a charakterystyczne dla nich objawy ogólne, takie jak poty nocne, spadek wagi ciała czy gorączki, pojawiają się stosunkowo późno. Przy braku innych objawów, wspólnych dla wszystkich chłoniaków i bardzo bogatej symptomatologii, w przypadku nacieków narządowych największe znaczenie ma doświadczenie kliniczne lekarza pierwszego kontaktu oraz znajomość pacjenta i jego stanu zdrowia z okresu sprzed zachorowania na chłoniaka. Oczywiście, w przypadku chłoniaków o dużej dynamice, odraczanie leczenia jest niewskazane, ale rzadko obserwujemy w Polsce przypadki, w których bagatelizowanie objawów i w efekcie późne rozpoznanie choroby zmieniło jej rokowanie. Obecny sposób zorganizowania opieki onkologicznej, w szczególności mała liczba miejsc, w których można poddać pacjenta chemioterapii, oznacza w praktyce ich przeciążenie. W tej sytuacji ciężar leczenia większości powikłań i opieki pomiędzy poszczególnymi cyklami leczenia spada właśnie na lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i oddziałów internistycznych. Nasza, wymuszona poniekąd w ten sposób, współpraca działa w większości ośrodków bardzo dobrze.

Znaczna część chłoniaków to procesy przewlekłe, które choć nieuleczalne, pozwalają na wieloletnie przeżycia w dobrym komforcie, umożliwiając kontynuowanie pracy zawodowej. Większość z takich chorych umiera z chłoniakiem (z innych, naturalnych przyczyn), a nie na chłoniaka. Jednak w pierwszym okresie, w momencie, w którym pacjent dopiero „uczy się swojej choroby” i uświadamia sobie, jakie może ona powodować ograniczenia w jego życiu codziennym, konieczna jest kompleksowa opieka psychologiczna, a w niektórych przypadkach wręcz psychiatryczna. Z tym jest większy problem, gdyż większość zadań również spada na lekarzy pierwszego kontaktu. Taki indolentny przebieg obserwuje się u przynajmniej połowy pacjentów. Samo rozpoznanie chłoniaka nie zmienia w niczym ich życia, a leczenie jest wręcz w części przypadków odraczane do czasu pojawienia się niepokojących objawów. Takie chłoniaki niewiele różnią się od innych chorób przewlekłych, np. cukrzycy. W obu przypadkach zagrożenie dla życia w pierwszych latach choroby jest niewielkie, choć z perspektywy dwudziestu czy trzydziestu lat istnieje. W obu przypadkach choroba jest nieuleczalna, a pacjent skazany jest na kontrole i leczenie do końca życia. W obu przypadkach istnieje większa łatwość zapadania na infekcje oraz odległe powikłania choroby i leczenia.

Paradoksalnie, podtypy chłoniaków o większej dynamice, szybciej postępujące, dają duże szanse na całkowite wyleczenie, choć oczywiście w razie oporności procesu, stosunkowo szybko mogą doprowadzić do zgonu chorego.

–  Czy chorzy z chłoniakami mają w Polsce  dostęp do najnowocześniejszych leków? Jakie standardy leczenia chłoniaków są obecnie stosowane?

Z medycyną w Polsce jest jak z budową dróg i motoryzacją. Wszyscy na nie narzekamy, natomiast niewielu z nas pamięta (lub nie chce pamiętać) czasy, kiedy po drogach jeździły wyłącznie maluchy i syrenki. Z perspektywy ostatnich dwudziestu lat obserwujemy wymierny wzrost nakładów na służbę zdrowia, co przekłada się na dostępność większości z leków, uważanych w leczeniu chłoniaków za standard. Ponad dwadzieścia lat temu, kiedy zaczynałem pracować, były problemy z dostępnością niektórych cystostatyków, np. antracyklin. Lata 90. ubiegłego wieku to walka o wprowadzenie czynników wzrostu, następnie poprawa możliwości leczenia powikłań infekcyjnych. Od 2000 r. za standard zostały uznane przeciwciała monoklonalne, przydatne w leczeniu chłoniaków z komórek B. Postęp w leczeniu chłoniaków nabrał ostatnio dużego tempa za sprawą wprowadzenia do praktyki klinicznej leków o alternatywnym do cytostatyków mechanizmie działania. Większość z nich to leki o odmiennym do chemioterapii profilu toksyczności, potrafiące przełamać oporność na cytostatyki. Żyjemy we wspaniałych czasach, w których możemy obserwować odpowiedzi na leczenie po tabletkach podanych pacjentom z opornością na wiele wcześniejszych linii terapii, w tym wysokodawkowanej chemioterapii wspomaganej przeszczepem szpiku kostnego! Większość z tych leków jest dostępna w ramach badań klinicznych, które toczą się w wielu ośrodkach referencyjnych. Umożliwia to dostęp polskich pacjentów do tych nowoczesnych metod leczenia, które ze względu na swoją cenę nie będą w najbliższym czasie finansowane w ramach NFZ. Polskie ustawodawstwo, w tym ustawa o Ochronie Danych Osobowych, i Prawo farmaceutyczne nie pozwalają niestety na nieskrępowany przepływ pełnych informacji o tym, które z badań, w jakich miejscach są prowadzone. Najlepszym źródłem szczegółowych informacji pozostają kontakty interpersonalne lub takie gremia jak Polska Grupa Badawcza Chłoniaków (PLRG).

Z nowych leków, które zrewolucjonizują leczenie chłoniaków, należy wymienić substancje blokujące pobudzenie z receptora limfocyta B, takie jak inhibitory kinazy Brutona (np. Ibrutynib) czy inhibitor kinazy IP3 (Idelalisib). Innym przykładem może być bardzo interesujący lek immunomodelujący, równocześnie o wielu innych mechanizmach działania przeciwnowotworowego –  Lenalidomid. Coraz powszechniejsze zastosowanie mają inhibitory kinazy mTOR, takie jak Temsirolimus, czy inhibitory HiDAC, takie jak Belinostat czy Panobinostat. Mamy do dyspozycji inne –  poza powszechnie stosowanym Rituximabem przeciwciała monoklonalne: nowocześniejsze przeciwciała anty CD20, przeciwciała anty CD19 czy stosowane w leczeniu ziarnicy i chłoniaków T komórkowych przeciwciała anty CD30. Należy podkreślić, że leki te w rzeczywisty sposób zmieniają przebieg w wybranych sytuacjach klinicznych, w znaczący sposób wydłużają przeżycie wolne od choroby i przeżycie całkowite. Na przykład po Ibrutynibie stosowanym w monoterapii możemy spodziewać się dobrej odpowiedzi na leczenie u blisko ¾ chorych wcześniej opornych na wiele linii chemioterapii.

W mojej ocenie moglibyśmy z pożytkiem dla polskich pacjentów w lepszy sposób wykorzystać dodatkowe źródło finansowania opieki zdrowotnej, jakim są badania kliniczne, choć prawdopodobnie wymagałoby to jednoznacznej interpretacji często sprzecznych z sobą, obowiązujących w Polsce przepisów.

–  Od jakich czynników zależy skuteczność leczenia chłoniaków?

W większości nowotworów uważa się, że podstawowe znaczenie dla dobrego rokowania ma wczesne rozpoznanie. W przypadku chłoniaków, gdzie chirurgia ma praktycznie zastosowanie wyłącznie dla pobrania wycinków do badania histopatologicznego, a stosowane leki działają w jednakowy sposób
w całym ustroju, większe znaczenie od czasu i stadium rozpoznania choroby ma jej wrażliwość na leczenie oraz stan ogólny chorego. W Polsce szczególnym problemem są choroby kardiologiczne –  zły stan układu krążenia ogranicza możliwość stosowania niektórych cytostatyków, takich jak antracykliny. Ich kardiotoksyczne działanie można skutecznie zmniejszyć stosując nowocześniejszą formułę leku „opakowaną” w cząsteczki zwane liposomami, choć dla chorych z chłoniakami lek ten nadal nie wszedł jeszcze do katalogu chemioterapii. Z nadzieją oczekujemy na decyzje, które w tej sprawie mają być podjęte w najbliższych miesiącach, licząc, że pacjenci z chłoniakami będą mieli takie same szanse na dostęp do mniej toksycznych antracyklin,  jak np. kobiety z nowotworami piersi.

Większe znaczenie dla skuteczności leczenia chłoniaków ma liczba i dostępność miejsc, w których można to leczenie prowadzić. Liczba ośrodków onkologicznych i hematologicznych zawsze była ograniczona, a w ostatnich latach nadmierne obciążenie lekarzy przez kwestie administracyjne
i biurokratyczne znacząco zmniejsza możliwość wykorzystania ich doświadczenia. Proszę zauważyć, że jeżeli lekarz ponad połowę swojego czasu musi poświęcić czynnościom, których przed pięcioma czy dziesięcioma laty nie wykonywał, to ma to podobny efekt, jak dwukrotne zmniejszenie liczby specjalistów. Z tego względu w obecnej sytuacji kompleksowa opieka onkologiczna w specjalistycznych ośrodkach praktycznie staje się niemożliwa, a pacjenci muszą być leczeni przy współudziale –  jak wyżej wspominałem –  lekarzy pierwszego kontaktu i oddziałów internistycznych.