Panie Profesorze, jaka jest częstość występowania zakrzepicy?

W.T.: Zakrzepica jest trudną chorobą, dotyczącą wielu specjalności medycyny. Wolę używać terminu „żylna choroba zakrzepowo- -zatorowa” (ŻChZZ – venous thromboembolism). To pojęcie składa się z dwóch zagadnień: zakrzepicy żył głębokich, gdy skrzeplina usadawia się najczęściej właśnie w żyłach głębokich kończyn dolnych, ale w skład tego układu wchodzą także żyły biodrowe, żyła główna dolna, żyła spływu z górnej połowy ciała oraz żyły podobojczykowe i żyła główna górna. Jednak w 96 proc. ŻChZZ dotyczy żył głębokich kończyn dolnych, a zaledwie 4 proc. przypadków – kończyn górnych

Druga z integralnych części ŻChZZ to zator tętnicy płucnej, w której skrzeplina odrywa się od naczynia, wędruje z prądem krwi do prawego przedsionka i komory serca i stamtąd zostaje wystrzelona do krążenia płucnego, powodując mniejsze lub większe spustoszenie.

ŻChZZ to jedna z trzech najczęstszych chorób układu krążenia, po zawale serca i udarze mózgu. Zapada na nią ok. 300 osób na 100 tys. mieszkańców. Ale w populacji powyżej 80. r.ż. dotyczy już 1000/100 tys. osób. Im ktoś starszy, tym częstość występowania tej choroby jest większa. Jednak wiedza na jej temat, również w środowisku lekarskim, jest niezbyt obszerna.

Zator tętnicy płucnej bywa pierwszym i jedynym objawem tej choroby. W przypadku wielu zgonów nikt nie podejrzewa, że właśnie ona była sprawcą śmierci. W Unii Europejskiej rocznie z jej powodu umiera 500 tys. ludzi. Jeśli nasza populacja stanowi 8 proc. europejskiej, to rocznie z powodu zatorowości tętnicy płucnej umiera w Polsce kilkadziesiąt tysięcy ludzi, czyli znika nam miasto wielkości Jasła lub Sanoka.

Te liczby są jedynie szacunkowe.

W.T.:To prawda, twardych danych brakuje. Jeśli okażą się prawdziwe, tę chorobę będzie można uznać za główny powód śmiertelności w naszym kraju. W lżejszych przypadkach rokowanie jest bardzo dobre, ale wiele zależy od tego, kiedy rozpozna się chorobę, jak wcześnie wdroży się leczenie i czy współistnieją z nią inne choroby, np. nowotworowa. Wielu chorych, którzy mają objawy duszności, bóle w klatce piersiowej, spadek ciśnienia, żyje, bo trafili w porę do szpitala. Tam zostali zdiagnozowani i po zastosowaniu terapii śmiertelność w tej grupie jest znacznie mniejsza, co oznacza, że lekarze znacznie poprawili rokowania w najcięższych przypadkach.

Z czym mylona jest zakrzepica? Jakie badania mogą wykluczyć lub potwierdzić tę chorobę?

W.T.:Wszystkie objawy tej choroby są niecharakterystyczne. W ŻChZZ istnieje wiele tajemnic. Nie ma żadnego symptomu, który byłby dla niej specyficzny. Podstawowe objawy to obrzęk kończyny, bolesność, nadmierne wypełnienie żył powierzchownych, różnica obwodów między zdrową i chorą kończyną, nadmierne ocieplenie i zaczerwienienie. Występują one jednak u wielu chorych, którzy mają innego rodzaju patologie, niekoniecznie związane z zakrzepicą żył głębokich. Druga ważna informacja: aż u 50 proc. chorych, u których stwierdza się w badaniu ultrasonograficznym zakrzepicę żył głębokich, nie występują żadne zwiastuny tej choroby lub są bardzo dyskretne, np. niewielkie pobolewania, nieznaczne obrzęki, lekki ucisk, co nawet nie musi niepokoić chorego i lekarza. Spektrum symptomatologiczne jest bardzo duże: od objawów wyraźnych aż do takich, które łatwo przegapić. Reasumując, na trudności w diagnozowaniu ŻChZZ wpływają trzy czynniki: niecharakterystyczne objawy, mała świadomość lekarzy, którzy nie wiążą ich z zakrzepicą żył głębokich oraz niska świadomość społeczna. Wszystko to może stanowić powód ważnych problemów zdrowotnych.

Co powinien zrobić lekarz pierwszego kontaktu? Jakie zlecić badania?

W.T.: Gdy zgłosi się pacjent z bolącą nogą, obrzękniętą łydką, zaczerwienieniem, powinien zacząć od oceny prawdopodobieństwa klinicznego – skali punktowej, jeszcze przed wykonaniem badań diagnostycznych. Moim zdaniem najlepsza w tej dziedzinie jest skala Wellsa. Walidowaliśmy jej efektywność i dokładność – taka publikacja ukazała się w „Trombosis Journal” w tym roku. Ale niezależnie, czy to będzie skala genewska, czy skala Wellsa, od niej mamy zacząć.

Każdy lekarz, w tym także lekarz rodzinny, ma w swoim gabinecie niewiele narzędzi, żeby tę chorobę rozpoznać. Jednak musi sobie jakoś radzić, bo to do niego najpierw przychodzą pacjenci. Jeżeli posługuje się skalą punktową i uzyska według niej dużą liczbę punktów określających prawdopodobieństwo zakrzepicy żył głębokich jako wysokie, powinien chorego natychmiast skierować na kompresyjne badanie ultrasonograficzne. Badania USG kończyn dolnych nie ma w zestawie świadczeń gwarantowanych POZ, lekarz rodzinny musi w związku z tym wypisać skierowanie do chirurga naczyniowego. Gdy prawdopodobieństwo choroby jest umiarkowane lub niskie, według standardów światowych powinno się oznaczyć stężenie D-dimerów, których też nie ma w pakiecie świadczeń gwarantowanych POZ. Również i w tym przypadku lekarz rodzinny sugeruje pacjentowi, by wykonał badanie prywatnie albo kieruje go do szpitala. To specjalistyczne badanie jest potrzebne, by wykluczyć chorobę, bo mimo objawów klinicznych pacjent może wcale jej nie mieć. Lekarze często twierdzą, że wykonali testy, skierowali pacjenta na badanie USG, a ono nie potwierdziło zakrzepicy. Nie należy się tym martwić – objawy występują znacznie częściej niż potwierdzenie tej choroby. I odwrotnie: pacjent nie ma objawów, a choroba istnieje. Na tym polega jej tajemniczość i problemy diagnostyczne. Do tego dochodzi nagłość zdarzeń, dotycząca wielu chorych.

Spotkałem się ze stwierdzeniem, że nie ma sensu badać D-dimerów.

W.T.: Wręcz przeciwnie, kiedy ich stężenie jest poniżej wartości odcięcia, prawdopodobieństwo ZŻG jest niskie. D-dimer to produkt degradacji stabilizowanej fibryny, wskaźnik obecności skrzepliny – bardzo czuły, ale niespecyficzny. Podwyższone stężenie D-dimeru występuje także w chorobie nowotworowej, infekcjach i stanach zapalnych. Zwiększone stężenie D-dimerów stwierdza się również u kobiet w ciąży. Jednak ujemne D-dimery wykluczają z dużym prawdopodobieństwem zakrzepicę, więc jest sens wprzęgnięcia tego wskaźnika w proces decyzyjny.

Jak powinno wyglądać prawidłowe leczenie przeciwzakrzepowe?

W.T.: To leczenie zrobiło obecnie niesamowity postęp. Do terapii zostało wprowadzonych szereg nowych doustnych leków przeciwzakrzepowych. Ale zanim ją rozpoczniemy, trzeba jak najszybciej potwierdzić obecność skrzepliny. Jednak wielu kolegów tego nie robi. Jakie są tego przyczyny?

W.T.: Jak już mówiłem, lekarz POZ nie może sam skierować chorego na badanie USG żył głębkich, ale musi najpierw dać skierowanie do chirurga naczyniowego lub angiologa, a ten dopiero może wystawić takie skierowanie w ramach NFZ. Podkreślam, że problem, o którym dyskutujemy, jest zagadnieniem interdyscyplinarnym – od interny poprzez kardiologię, ortopedię, chirurgię naczyniową, onkologię, ginekologię i położnictwo. System powinien pochylić się nad tym i dać każdemu lekarzowi możliwość skierowania chorego na USG, oczywiście przy spełnieniu określonych warunków. Możliwości techniczne do tego są, ultrasonografów w przychodniach nie brakuje.

Oprócz obecności skrzepliny podstawą do rozpoczęcia leczenia są istotne badania: określenie ilości płytek, grupy krwi, stężenia kreatyniny. Leczenie przeciwzakrzepowe powinno być prowadzone zgodnie z zasadami sztuki medycznej. Każdy z leków ma inne zasady stosowania. Istnieje co najmniej pięć sposobów terapii, zależnie od substancji, którą zastosujemy. W przypadku chorych onkologicznych będzie to np. leczenie heparynami drobnocząsteczkowymi, które też ma swoje zasady. Antagoniści witaminy K, czyli pochodne (warfaryna i acenokumarol), obok heparyny były podstawową grupą leków w zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) i zatorze tętnicy płucnej. Jeśli rozpoznajemy zakrzepicę żył głębokich odcinka proksymalnego i objawową zakrzepicę żył odcinka dystalnego, istotne jest, aby leczenie trwało co najmniej trzy miesiące – u większości chorych nawet dłużej. Przeważnie jednak się je skraca. Tymczasem u 80 proc. chorych okres terapii przeciwzakrzepowej powinien trwać od 6 do12 miesięcy.

Najnowsze leki przeciwzakrzepowe w porównaniu do starych charakteryzują się podobną efektywnością, mierzoną częstością nawrotów, natomiast są znacznie bezpieczniejsze dla pacjenta.

Ale droższe, miesięczna kuracja kosztuje około 120 zł.

W.T.: Dlatego trzeba spytać chorego, czy stać go na wykupienie tych leków. Ale przy tego rodzaju terapii prawdopodobieństwo powikłań krwotocznych jest znacznie mniejsze. Drugą istotną korzyść stanowi to, że nie wymagają kontroli, nie trzeba systematycznie oznaczać INR. Jeden z tych leków, dabigatran, ma już od tego roku antidotum, które działa natychmiast i przez dłuższy czas. To ważne u chorych, których trzeba z jakichś przyczyn natychmiast operować. Jeśli chodzi o inhibitory aktywnego X czynnika krzepnięcia, badania są bardzo zaawansowane i wkrótce też będzie możliwość zastosowania antidotum. Uważam, że nowe leki przeciwzakrzepowe stanowią fantastyczny postęp. Znacznie upraszczają leczenie choroby zakrzepowo-zatorowej. Są efektywne i bezpieczniejsze od starej już warfaryny. Z kolei heparyny drobnocząsteczkowe są zarezerwowane dla grupy chorych, którzy mają stwierdzoną zakrzepicę i nowotwory złośliwe – dla nich te leki są najefektywniejsze i najbezpieczniejsze. Pończochy o wzmożonej kompresji stanowią cenne uzupełnienie terapii farmakologicznej ZŻG.

Kiedy możliwe jest leczenie operacyjne?

W.T.: Chirurg jest potrzebny, kiedy pacjent ma siniczy obrzęk kończyny (postać ciężka choroby) czy niedrożność żył biodrowych. W tej chwili istnieją już metody chirurgicznego leczenia zakrzepicy żył głębokich. Są dość drogie i nie powinny być stosowane u wszystkich chorych, ale zarezerwowane tylko do niektórych przypadków, np. bardzo masywnej zakrzepicy żył biodrowych. Istnieje możliwość ich udrożnienia za pomocą technik półinwazyjnych – interwencji przezskórnych. Jednak to rzadkie przypadki.

W jakich sytuacjach należy kierować chorego do szpitala? W.T.: Jeśli u chorego występuje duszność, bóle w klatce piersiowej, przyspieszona częstość oddechu, czyli możliwość wystąpienia zatoru tętnicy płucnej, chory powinien być kierowany albo do pneumologa, albo do kardiologa; zależy, która z tych specjalności dominuje w danym ośrodku i kto ma większe doświadczenie w leczeniu przeciwzakrzepowym. Uważam, że chory z zatorem tętnicy płucnej powinien, przynajmniej na początku, być leczony w szpitalu. Leczenie ambulatoryjne tych przypadków w Polsce wiąże się ze zbyt dużym ryzykiem. Tym bardziej, jeśli jest to kolejny zator – przy pogorszeniu stanu chorego może nie być czasu, żeby go dowieźć do szpitala przy złej organizacji naszego systemu. Chory z zakrzepicą żył głębokich, jeśli nie jest masywna, może być leczony w domu, oprócz chorych z zakrzepicą żył głębokich w ciąży i z niewydolnością nerek.

Czy istnieje profilaktyka przeciwzakrzepowa?

W.T.: Jest ona szalenie ważnym elementem leczenia, szczególnie w przypadku ostrych chorób internistycznych, jak np. zastoinowa niewydolność serca, choroby układu oddechowego i zakażenia. Na ogólne ryzyko wpływają ograniczone zdolności poruszania się, nowotwór, przebyta ŻChZZ, podeszły wiek, nadwaga, zaburzenia krzepnięcia

Modelowym przykładem sytuacji zwiększonego ryzyka jest wymiana stawu biodrowego lub kolanowego. Częstość wystąpienia zakrzepicy bez profilaktyki sięga u tych pacjentów kilkudziesięciu procent. Jeśli nie stosowalibyśmy u nich profilaktyki przeciwzakrzepowej, część chorych by zmarła. Wśród przypadków zatoru tętnicy płucnej dużą część stanowią przypadki po zabiegach chirurgicznych. Warto wspomnieć, że jeśli chodzi o śmiertelny zator tętnicy płucnej, spowodowany pobytem w szpitalu, to w rzeczywistości częściej występuje w dyscyplinach niezabiegowych. Bo przed zabiegami najczęściej aplikuje się profilaktykę przeciwzakrzepową, np. w ortopedii u prawie 90 proc., w dyscyplinach chirurgicznych ponad 60 proc. Natomiast najwięcej chorych z powodu śmiertelnego zatoru tętnicy płucnej umiera w oddziałach zachowawczych – tam również profilaktyka powinna być odpowiednio stosowana. Zakończyliśmy właśnie badanie APEX dotyczące profilaktyki w oddziałach zachowawczych z zastosowaniem betrixabanu – jednego z nowych leków z grupy inhibitorów Xa; czekamy na wyniki. Profilaktyka przeciwzakrzepowa to bardzo ważne zagadnienie, które powinno być dobrze reprezentowane w każdym polskim szpitalu.

Jakie są grupy ryzyka u chorych hospitalizowanych?

W.T.: Musi je zawsze oznaczyć lekarz. Ryzyko możemy podzielić na duże, umiarkowane i małe. W przypadku dużego i umiarkowanego zawsze powinno się stosować profilaktykę przeciwzakrzepową. W przypadku ostrej choroby internistycznej zaleca się stosowanie HDCz [enoksaparyna 40 m mg/d., dalteparyna 5000 j./d., nadroparyna 2850 jm. anty- Xa (0,3 ml)], podawanie HNF w dawce 5000 jm. trzy razy dziennie lub fondaparynuksu 2,5 mg raz dziennie. U niektórych pacjentów po hospitalizacji stwierdza się niejednokrotnie wzrost czynników ryzyka. Dlatego zaleca się rozważyć przedłużenie pierwotnej profilaktyki przeciwzakrzepowej po wypisie ze szpitala. Ryzyko wystąpienia powikłań w chirurgii oznacza się np. za pomocą skali Capriniego lub skali polskiej grupy roboczej, opublikowanej w „Acta Angiologia”. Ostatnio poglądy na to, kto ma największe ryzyko, zmieniły się. W tej chwili uważamy, że – to będzie kamień milowy badania APEX – pacjentami, którzy mają największe ryzyko w dyscyplinach zachowawczych są osoby, u których występuje choroba: niewydolność serca, niewydolność od'dechowa, choroby zapalne, infekcje, udar mózgu, problemy reumatologiczne. Jeśli dodatkowo pacjent ma powyżej 75 lat, istnieją wskazania do stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej. Jeśli ma między 60 a 75 lat, dodatkowo oznaczaliśmy stężenie D-dimerów. Podwyższone ich stężenie wyznaczało u tych chorych wzrost ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych. U chorych w wieku 40-60 lat, oprócz określonego stężenia D-dimerów, muszą być spełnione inne warunki, jak obecna choroba, unieruchomienie,zakrzepica żył głębokich w wywiadzie. Na pierwszy rzut oka wydaje się to skomplikowane, ale lekarz może sobie z tym w prosty sposób poradzić i ocenić, który chory ma ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych i implementować konkretny schemat profilaktyki. Stanie się to możliwe, kiedy będziemy znali wyniki tego badania.

Rozmawiał Waldemar Nowak