19 czerwca Komisja Europejska zarejestrowała niwolumab firmy Bristol-Myers Squibb w leczeniu zaawansowanego czerniaka, zarówno u pacjentów wcześniej nieleczonych, jak i po niepowodzeniu wcześniejszych terapii. Niwolumab to pierwszy i jedyny inhibitor punktu kontrolnego PD-1 zarejestrowany w Europie.

Na temat znaczenia tej decyzji rejestracyjnej wypowiedzieli się polscy eksperci.

Profesor Piotr Wysocki, Zachodniopomorskie Centrum Onkologii:

Decyzja EMA w obecnym momencie nie oznacza żadnych zmian dla polskich pacjentów. Stanowi w tej chwili podstawę do złożenia wniosku do Agencji Oceny Technologii Medycznych o formalną ocenę farmakoekonomiczną niwolumabu w kontekście ewentualnej refundacji. Opinia AOTM będzie miała istotne znaczenie w podejmowaniu decyzji refundacyjnej przez Ministerstwo Zdrowia. Biorąc pod uwagę czas trwania ww. procedur, trudno oczekiwać pojawienia się niwolumabu w katalogu leków refundowanych przed upływem roku.

Immunoterapie w onkologii, w odróżnieniu od większości innych strategii leczenia systemowego nie działają bezpośrednio na komórki nowotworowe, ale stymulują pośrednio układ immunologiczny. Reaktywacja, poprzez zastosowanie tych terapii, uśpionych, immunologicznych mechanizmów przeciwnowotworowych pozwala uzyskać kontrolę nad toczącym się procesem nowotworowym.

Co więcej, dzięki takim zjawiskom jak pamięć immunologiczna, istnieje szansa, że raz rozbudzone mechanizmy swoistej odpowiedzi przeciwnowotworowej umożliwią długotrwałą (wieloletnią) choroby. W przypadku ipilimumabu, leku, który jest stosowany od prawie 5 lat, wiemy, że co piąty chory z rozsianym czerniakiem przeżywa 10 lat.

Niwolumab - przeciwciało monoklonalne anty-PD1, odblokowuje aktywność swoistych limfocytów T cytotoksycznych w obrębie guza nowotworowego. W normalnych warunkach limfocyty T rozpoznające antygeny nowotworowe, po rozpoznaniu komórki nowotworowej nie są w stanie jej efektywnie wyeliminować. Komórka nowotworowa kontratakuje, umieszczając na swojej powierzchni cząsteczkę PD-L1, z kolei aktywowane limfocyty mają na swojej powierzchni receptor PD-1.
W momencie rozpoznania komórki nowotworowej przez limfocyt dochodzi do interakcji PD-L1 - PD-1 i do uśpienia limfocyta. Niwolumab, blokując receptor PD-1 na limfocycie, czyni tę komórkę niewrażliwą na sygnały usypiające przekazywane przez komórkę nowotworową. Wyniki badań klinicznych nad przeciwciałami anty-PD1, pokazują, że jest to w tej chwili najbardziej aktywna terapia w leczeniu czerniaka.

Dr Ewa Kalinka-Warzocha, Regionalny Ośrodek Onkologiczny, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Kopernika w Łodzi

Decyzja EMA to niezbędny krok do uzyskania dostępu do leku w Europie. Oczywiście pełna możliwość zastosowania tego leku wymaga decyzji refundacyjnych na poziomie poszczególnych państw. W Polsce będzie konieczna ocena Agencji Oceny Technologii Medycznych i Ministra Zdrowia. Bez decyzji EMA tych procedur nie można praktycznie zacząć.

Terapie immunologiczne nie są toksycznymi substancjami, których zadaniem jest zniszczyć komórki nowotworowe - tak działa chemioterapia. Immunoterapia stawia sobie za cel aktywację własnego układu odpornościowego. Układ immunologiczny u osób chorych na nowotwór nie potrafi rozpoznać komórek nowotworowych jako obcych, a tym samym nowotwór skutecznie oszukuje naszą immunologię i rozrasta się bez żadnego sprzeciwu organizmu gospodarza. Mechanizmy, które doprowadzają do zahamowania układu immunologicznego przez nowotwór udaje nam się w dużej części wytłumić za pomocą nowoczesnej immunoterapii. Dzięki temu sprawność naszego układu odpornościowego zostaje odzyskana i naszymi własnymi siłami, nie z pomocą trucizny, jaką jest chemioterapia, tylko z pomocą sił wpisanych w nasze geny tak długo jak układ odpornościowy działa dobrze, organizm zwalcza nowotwór. Immunoterapia jest obecnie przedmiotem badań w całej niemal onkologii (czerniak, rak płuc, układu moczowo-płciowego, piersi, chłoniaki i wiele innych), a dostępne już wyniki badań wskazują na to, że kolejny przełom w leczeniu chorych na nowotwory to właśnie stymulacja układu odpornościowego, a nie leki niszczące bezpośrednio komórki nowotworowe.

Niwolumab pozwala zablokować receptor PD-1 na limfocytach, co skutkuje brakiem możliwości hamowania ich działania przeciwnowotworowego przez komórki czerniaka czy raka. Chorzy odpowiadają na leczenie w ciągu kilku tygodni, a odpowiedzi u części z nich utrzymują przez kilka miesięcy, a nawet lat. W odróżnieniu od chemioterapii, tolerancja leczenia niwolumabem w monoterapii jest bardzo dobra, bez jakichkolwiek odczuwalnych przez chorego istotnych skutków ubocznych terapii. Zupełnie rewolucyjną koncepcją jest skojarzenie leczenia niwolumabem z ipilimumabem, co pozwala osiągnąć jeszcze wyższe odsetki odpowiedzi, a także dalszą poprawę parametrów przeżycia. Skojarzenie z ipilimumabem nasila istotnie toksyczność leczenia i wymaga doświadczenia ośrodka w zakresie leczenia działań niepożądanych ipilimumabu,  które są odmienne od toksyczności klasycznej chemioterapii. Pacjent kwalifikowany do leczenia immunoterapią musi być w dobrym stanie ogólnym. Kwalifikacja musi odbywać się w bardzo wyspecjalizowanych ośrodkach, które mają doświadczenie w leczeniu tym sposobem, ponieważ jest to metoda całkowicie odrębna od chemioterapii. Obecnie w Polsce dostęp do immunoterapii funkcjonuje w 16 ośrodkach i ich większa liczba nie jest potrzebna. Jeżeli dochodzi do odpowiedzi na leczenie, to w przypadku niwolumabu są to odpowiedzi dość szybkie i bardzo trwałe, w przypadku ipilimumabu niekoniecznie szybkie, ale u części naszych chorych 20, czy nawet 30 procent maksimum w dobrze dobranych populacjach trwają nawet 10 lat.